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ゼンケン統一トウイツ様式ヨウシキダイゴウ
平成ヘイセイ ネン ガツ ニチ
持込モチコミ点検テンケンヒョウ
                                                                                                              機械キカイメイ
電気デンキ工具コウグ   電動デンドウ工具コウグ電気デンキ溶接機ヨウセツキトウ  
   
    1.電動デンドウカンナ
持込モチコミ機械キカイトウ トウ 使用シヨウトドケ    
                                                                                                             
                    番号バンゴウ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.電動デンドウドリル
電気デンキ熔接ヨウセツ  
   
  点検テンケン事項ジコウ   3.電動デンドウマルのこ
             
  アースセン                      
    4.グラインダートウ
   
事業ジギョウジョウ名称メイショウ 一次イチジ会社カイシャメイ   接地セッチクランプ                      
    5.アーク熔接ヨウセツ
   
殿ドノ   キャップタイヤ                      
所長ショチョウメイ 持込モチコミ会社名カイシャメイ     6.ウインチ
   
(     ツギ   コネクタ                      
    7.発電機ハツデンキ
代表者ダイヒョウシャメイ    
  接地セッチ端子タンシ締結テイケツ                      
    8.トランス
   
電話デンワ   充電ジュウデン絶縁ゼツエン                      
    9・コンプレッサー
   
  自動ジドウ電撃デンゲキ防止ボウシ装置ソウチ                      
    10.送風機ソウフウキ
   
  このたび、下記カキ機械キカイトウ裏面ウラメン点検テンケンヒョウにより、点検テンケン整備セイビのうえ持込モチコミ使用シヨウしますので、おトドけします。なお、使用シヨウサイしては関係カンケイ法令ホウレイサダめられた事項ジコウ遵守ジュンシュします。   絶縁ゼツエンホルダー                      
    11.ポンプルイ
   
  熔接ヨウセツ保護ホゴメン                      
    12.ミキサールイ
   
  操作ソウサスイッチ                      
    13.コンベヤー
   
  絶縁ゼツエン抵抗テイコウ測定値ソクテイチ                      
    14.吹付フキツ
   
  各種カクシュ抵抗テイコウ測定値ソクテイチ                      
    15.ボーリングマシーン
番号バンゴウ 機械キカイメイ 規格キカク 管理カンリ番号バンゴウ     持込モチコミ年月日ネンガッピ     点検テンケンシャ 取扱者トリアツカイシャ    
      各種カクシュブレーキの作動サドウ                      
性能セイノウ 受理ジュリ番号バンゴウ   搬出ハンシュツ予定ヨテイ年月日ネンガッピ       16.振動シンドウコンパクター
           
1         ネン   ガツ   ニチ         すり・カコ                      
      17.バイブレーター
      ネン   ガツ   ニチ      
    フックのはずれ                      
2         ネン   ガツ   ニチ           18.鉄筋テッキン加工カコウ
     
      ネン   ガツ   ニチ     ワイヤーロープ・チェーン                      
      19.電動デンドウチェーンロック
3         ネン   ガツ   ニチ          
    滑車カッシャ                      
      ネン   ガツ   ニチ       20.その
     
4         ネン   ガツ   ニチ         回転カイテンカコトウ                      
     
      ネン   ガツ   ニチ      
    危険キケン表示ヒョウジ                      
5         ネン   ガツ   ニチ          
     
      ネン   ガツ   ニチ                                         その                                      
     
6         ネン   ガツ   ニチ                                                                                  
                                                                                       
      ネン   ガツ   ニチ                                              
                                                                                     
7         ネン   ガツ   ニチ                                                                                            
                                             
      ネン   ガツ   ニチ                                                                                      
                                                                                       
8         ネン   ガツ   ニチ                                                  
                                                                                     
      ネン   ガツ   ニチ                                                                                        
                                             
9         ネン   ガツ   ニチ                                                                                          
                                                                                       
      ネン   ガツ   ニチ                                              
                                                                                     
10         ネン   ガツ   ニチ                                                                                            
                                             
      ネン   ガツ   ニチ                                                                                      
 
                                          チュウ 1.持込モチコミトウ届出トドケデは、当該トウガイ機械キカイ持込モチコ会社カイシャ貸与タイヨけた会社カイシャ下請シタウケ
  機械キカイ特性トクセイ、そのその使用シヨウジョウ注意チュウイすべき事項ジコウ  
   
      場合バアイはその会社カイシャ)の代表者ダイヒョウシャ所長ショチョウ届出トドケデること。
   
                                       
              モト確認カクニンラン                         受理ジュリショウ確認カクニンシャ             2.点検テンケンヒョウ点検テンケン結果ケッカランには、該当ガイトウする箇所カショ ν シルシ記入キニュウすること。
                                                 
                                                                  担当者タントウシャ                                                                          
                3.絶縁ゼツエン抵抗テイコウ測定ソクテイについては、測定値ソクテイチ(MΩ)を記入キニュウすること。
          ネン ガツ ニチ      
             
              4.持込モチコミ機械キカイトドケ受理ジュリショウ持込モチコ機械キカイ貼付テンプすること。