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モト
確認カクニンラン
高 齢 者コウレイシャ 就 労シュウロウ トドケ  
平成ヘイセイ ネン ツキ
現場ゲンバメイ
 
現場ゲンバ代理人ダイリニンメイ 殿トノ
 
住所ジュウショ
会社カイシャメイ
代表者ダイヒョウシャメイ     イン
下記カキモノマン70サイ以上イジョウにつき、おトドイタします。
ナオ作業サギョウにあたるにサイし、ツギ事項ジコウ遵守ジュンシュさせるコト誓約セイヤクいたします。
@高所コウショでの作業サギョウオコナいません。
A 体調タイチョウワルいときはカナラ現場ゲンバ責任者セキニンシャモウます。
氏名シメイ 生年月日セイネンガッピ 年齢ネンレイ     現住所ゲンジュウショ    
    緊急時キンキュウジ連絡先レンラクサキ    
    サイ    
    電話デンワ番号バンゴウ      
    サイ    
    電話デンワ番号バンゴウ      
    サイ    
    電話デンワ番号バンゴウ      
    サイ    
    電話デンワ番号バンゴウ      
    サイ    
    電話デンワ番号バンゴウ