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ゼンケン統一トウイツ様式ヨウシキダイゴウ 元請モトウケ                          
   
確認カクニンラン    
                         
平成ヘイセイ ネン ガツ ニチ
  使ツカ ヨウ ネガイ
事業ジギョウジョウ名称メイショウ 一次イチジ会社カイシャメイ
 
殿ドノ 使用シヨウ会社カイシャメイ
所長ショチョウメイ
(    
現場ゲンバ代理ダイリニン
現場ゲンバ責任者セキニンシャ
  下記カキ要領ヨウリョウ火気カキをしようしたく許可キョカネガいます。なお、火気カキ使用シヨウ終了時シュウリョウジには、カナラずそのムネ報告ホウコクイタします。
  使用シヨウ場所バショ      
     
     
  使用シヨウ目的モクテキ   溶接ヨウセツ溶断ヨウダンアツセツ防水ボウスイ乾燥カンソウサイダン湯沸ユワカ   使用シヨウ期間キカン     ガツ  ニチ〜  ガツ  ニチ
       
       
               
    炊事スイジ、その(                  )   使用シヨウ時間ジカン原則ゲンソク       フン〜    フン
       
       
  火気カキ種類シュルイ   電気デンキ、 ガス、 灯油トウユ重油ジュウユ木炭モクタンマキ、 その(                         )
   
   
  管理カンリ方法ホウホウ   消火器ショウカキ防火ボウカ用水ヨウスイ消火ショウカスナ防災ボウサイシート、ウケサラ標識ヒョウシキ監視カンシ                    
     
     
       
    取扱トリアツカイジョウ注意チュウイ(                                            )
   
   
  火元ヒモト責任者セキニンシャ      
     
  後始末アトシマツ巡回ジュンカイシャ    
     
  火気カキ使用シヨウ責任者セキニンシャ      
     
     
     
※ 使用シヨウ目的モクテキ火気カキ種類シュルイ管理カンリ方法ホウホウ該当ガイトウ事項ジコウを○でカコんでクダさい。
  許可キョカ     ダイ   ゴウ          (許可キョカ年月日ネンガッピ)          ネン     ガツ     ニチ
       
       
  火気カキ使用シヨウ許可キョカ         防火ボウカ管理者カンリシャ                                   イン      
       
                                                 
          担当タントウ係員カカリイン                                   イン      
       
                                                 
  許可キョカ条件ジョウケン      
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
※ 毎時間マイジカン管理カンリする場合バアイは、この様式ヨウシキサンコウにして書式ショシキ作成サクセイしてクダさい。