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ゼンケン統一トウイツ様式ヨウシキダイゴウ 元請モトウケ  
確認カクニンラン
平成ヘイセイ ネン ガツ ニチ
コウ コト ヨウ クルマ リョウ トド
事業ジギョウジョウ名称メイショウ 一次イチジ会社カイシャメイ
 
殿ドノ 使用シヨウ会社カイシャメイ
所長ショチョウメイ
(    
現場ゲンバ代理ダイリニン
現場ゲンバ責任者セキニンシャ
下記カキトオ車両シャリョウ運行ウンコウしますので、おトドけいたします。
  使用シヨウ期間キカン       ネン     ガツ     ニチ           ネン     ガツ     ニチ  
     
                     
  所有者ショユウシャ氏名シメイ       安全アンゼン運転ウンテン管理者カンリシャ氏名シメイ    
       
       
車両シャリョウ   型式カタシキ       車両シャリョウ番号バンゴウ    
     
       
  車検シャケン期間キカン       ネン     ガツ     ニチ           ネン     ガツ     ニチ  
     
                     
運転者ウンテンシャ   氏名シメイ       生年セイネン月日ガッピ       ネン   ガツ   ニチ
         
         
  住所ジュウショ    
   
   
  免許メンキョ種類シュルイ       免許メンキョ番号バンゴウ    
       
       
自賠責ジバイセキ   保険ホケン会社名カイシャメイ       証券ショウケン番号バンゴウ    
       
       
  保険ホケン期間キカン       ネン     ガツ     ニチ           ネン     ガツ     ニチ  
     
                     
任意ニンイ保険ホケン   保険ホケン会社名カイシャメイ       証券ショウケン番号バンゴウ    
       
       
  対人タイジン     万円マンエン   対物タイブツ     万円マンエン   搭乗者トウジョウシャ     万円マンエン
           
           
  保険ホケン期間キカン       ネン     ガツ     ニチ           ネン     ガツ     ニチ  
     
                     
  運行ウンコウ経路ケイロ       経由ケイユ   経由ケイユ   イタル            
       
                 
チュウ 1.この届出トドケデショ車両シャリョウダイごとに提出テイシュツすること。
2.この届出書トドケデショに「任意ニンイ保険ホケン」の証書ショウショウツ)を添付テンプ提出テイシュツすること。
3.マイクロバストウについても記載キサイすること。
4.運転者ウンテンシャわった場合バアイはその都度ツドトドること。