------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------

Google

------------------------------------------------------------------------------------------

ゼンケン統一トウイツ様式ヨウシキダイゴウ 元請モトウケ                          
   
確認カクニンラン    
                         
平成ヘイセイ ネン ガツ ニチ
危険物キケンブツ有害ユウガイブツ持込モチコミ使用シヨウトドケ
事業ジギョウジョウ名称メイショウ 一次イチジ会社カイシャメイ
 
殿ドノ 使用シヨウ会社カイシャメイ
所長ショチョウメイ
(    
現場ゲンバ代理ダイリニン
現場ゲンバ責任者セキニンシャ
 このたび、下記カキ危険物キケンブツ有害ユウガイモノ持込モチコ使用シヨウするのでおトドけします。なお、使用シヨウサイしては、関係カンケイ法規ホウキサダめられた事項ジコウ遵守ジュンシュするとともに盗難トウナン防止ボウシツトめます。
  使用シヨウ材料ザイリョウ     商品名ショウヒンメイ     メーカーメイ   搬入ハンニュウリョウ   種別シュベツ   含有ガンユウ成分セイブン  
                 
             
   
             
   
             
   
             
   
             
   
             
   
  工事コウジ名称メイショウオヨ   災害サイガイマタ健康ケンコウ障害ショウガイ発生ハッセイしやすい場所バショカナラ記入キニュウする)                      
     
  使用シヨウ場所バショ    
     
  保管ホカン場所バショ       使用シヨウ機械キカイ    
      マタ工具コウグ  
  使用シヨウ期間キカン        ネン     ガツ     ニチ 〜     ネン     ガツ     ニチ  (予定ヨテイ
   
  作業サギョウ主任者シュニンシャ   屋内オクナイ作業サギョウジョウ、タンクトウ許容キョヨウ消費量ショウヒリョウ有機ユウキ溶剤ヨウザイアツカ作業サギョウマタ特定トクテイ化学カガク物質ブッシツトウアツカ作業サギョウ技能ギノウ講習コウシュウ修了者シュウリョウシャ
   
   
     
     
     
  危険物キケンブツ取扱トリアツカイ責任者セキニンシャ   消防ショウボウホウめられたリョウ以上イジョウ貯蔵チョゾウする場合バアイは、危険キケンブツ取扱トリアツカイ免許メンキョ取得シュトクシャ                          
       
  換気カンキ方法ホウホウ種類シュルイ   シュなものを記入キニュウする。詳細ショウサイベツ計画書ケイカクショ作成サクセイする)                                              
       
  備考ビコウ   防塵ボウジンマスクなどの使用シヨウマタホカ職種ショクシュ関係カンケイある事項ジコウなどを記入キニュウする)                          
     
     
     
     
     
     
     
チュウ 1.商品名ショウヒンメイ種別シュベツ含有ガンユウ成分セイブントウ材料ザイリョウ添付テンプされているベラル成分セイブンヒョウからウツし、記入キニュウしてください。
2.危険物キケンブツとは、ガソリン、軽油ケイユ灯油トウユ、プロパン、アセチレンガスなどをいう。
3.有害ユウガイブツとは、塗装トソウ防水ボウスイなどに使用シヨウする有機ユウキ溶剤ヨウザイ特定トクテイ化学カガク物質ブッシツなどをいう。