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ゼンケンチクレン統一トウイツ様式ヨウシキダイゴウオツ 平成ヘイセイ ネン ガツ ニチ
下請シタウケ業者ギョウシャ編成ヘンセイヒョウ
一次イチジ下請シタウケ業者ギョウシャ作成サクセイ下請シタウケ業者ギョウシャ
    会社名カイシャメイ    
  安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ    
  主任シュニン技術者ギジュツシャ    
工事コウジ   専門センモン技術者ギジュツシャ    
  担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ    
工期コウキ    ネン   ガツ   ニチ 〜   ネン   ガツ   ニチ
 
                                                                                                           
二次ニジ下請シタウケ業者ギョウシャ 二次ニジ下請シタウケ業者ギョウシャ 二次ニジ下請シタウケ業者ギョウシャ
工事コウジ   会社名カイシャメイ     工事コウジ   会社名カイシャメイ     工事コウジ   会社名カイシャメイ    
  安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ       安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ       安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ    
  主任シュニン技術者ギジュツシャ       主任シュニン技術者ギジュツシャ       主任シュニン技術者ギジュツシャ    
  専門センモン技術者ギジュツシャ       専門センモン技術者ギジュツシャ       専門センモン技術者ギジュツシャ    
  担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ       担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ       担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ    
工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日 工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日 工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日
                                                                                                           
                                                                                                           
サンニジ下請シタウケ業者ギョウシャ サンニジ下請シタウケ業者ギョウシャ サンニジ下請シタウケ業者ギョウシャ
工事コウジ   会社名カイシャメイ     工事コウジ   会社名カイシャメイ     工事コウジ   会社名カイシャメイ    
  安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ       安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ       安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ    
  主任シュニン技術者ギジュツシャ       主任シュニン技術者ギジュツシャ       主任シュニン技術者ギジュツシャ    
  専門センモン技術者ギジュツシャ       専門センモン技術者ギジュツシャ       専門センモン技術者ギジュツシャ    
  担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ       担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ       担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ    
工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日 工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日 工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日
                                                                                                           
                                                                                                           
ヨンツギ下請シタウケ業者ギョウシャ ヨンツギ下請シタウケ業者ギョウシャ ヨンツギ下請シタウケ業者ギョウシャ
工事コウジ   会社名カイシャメイ     工事コウジ   会社名カイシャメイ     工事コウジ   会社名カイシャメイ    
  安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ       安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ       安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ    
  主任シュニン技術者ギジュツシャ       主任シュニン技術者ギジュツシャ       主任シュニン技術者ギジュツシャ    
  専門センモン技術者ギジュツシャ       専門センモン技術者ギジュツシャ       専門センモン技術者ギジュツシャ    
  担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ       担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ       担当タントウ工事コウジ内容ナイヨウ    
工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日 工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日 工期コウキ   年 月 日 〜  年 月 日
記入キニュウ要領ヨウリョウ 1.一次イチジ下請シタウケ業者ギョウシャは、二次ニジシタ請負ウケオイ業者ギョウシャ以下イカ業者ギョウシャから提出テイシュツされた「届出書トドケデショ」(様式ヨウシキゴウコウ)にモトづいてホンヒョウ作成サクセイウエ
元請モトウケトドること。
2.このシタ請負ウケオイ業者ギョウシャ編成ヘンセイヒョウでまとめきれない場合バアイは、ホン様式ヨウシキをコピーするなどして適宜テキギ使用シヨウすること。