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　 全ゼンケン建ケン統一トウイツ様式ヨウシキ２号ゴウ 　
　 　 元モト請ウ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
作業員サギョウイン名簿メイボ
確認カクニン欄ラン
事業ジギョウ場ジョウの名称メイショウ
（ 年ネン 月ガツ 日ニチ 作成サクセイ）
殿トノ
所長ショチョウ名メイ
一次イチジ （ 次ツギ）
印イン 印イン
会社名カイシャメイ 会社名カイシャメイ
番号バンゴウ 　 　 ふりがな 　 　 職種ショクシュ ※ 　 雇入ヤトイイ年月日ネンガッピ 　 　 生年月日セイネンガッピ 　 　 現住所ゲンジュウショ 　 　 　 　 　 　 　 （ＴＥＬ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 最近サイキンの 　 血液型ケツエキガタ 　 特殊トクシュ 　 　 　 　 　 　 教育キョウイク・資格シカク・免許メンキョ 　 　 　 　 　 　 入場ニュウジョウ年月日ネンガッピ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 健康ケンコウ診断シンダン日ビ 　 　 健康ケンコウ診断シンダン日ビ 　 　 　 　 　
　 氏名シメイ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 経験年数ケイケンネンスウ 　 　 年齢ネンレイ 　 　 家族カゾク連絡先レンラクサキ （ＴＥＬ） 　 　 血圧ケツアツ 　 　 種類シュルイ 　 　 雇入ヤトイイ・職長ショクチョウ 　 　 技能ギノウ講習コウシュウ 　 　 免許メンキョ 　 　 受入ウケイレ教育キョウイク 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 特別トクベツ教育キョウイク 　 　 　 　 　 　 実施ジッシ年月日ネンガッピ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ 　 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ 　 　 　 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 年ネン 　 　 　 歳サイ 　 　 　 　 　 　 　 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ 　 　 年ネン 　 月ガツ 　 日ニチ 　 　 　 　 年ネン 　 月 　 日
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 年ネン 　 　 　 歳サイ 　 　 　 　 　 　 　 　 年ネン 　 月 　 日
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
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（注チュウ） １． ※印シルシ欄ランには次ツギの記号キゴウをいれる。 ２． 経験ケイケン年数ネンスウは現在ゲンザイ担当タントウしている仕事シゴトの経験年数ケイケンネンスウを記入キニュウする。
・・・現場ゲンバ代理人ダイリニン
・・・作業サギョウ主任者シュニンシャ（正副セイフク２名メイ選任センニンすること）
・・・女子ジョシ作業員サギョウイン ３． 各社カクシャ別ベツに作成サクセイするのが原則ゲンソクですが、リース機械キカイ等トウの運転手ウンテンシュは一緒イッショでもよい。
・・・主任シュニン技術者ギジュツシャ ・・・職長ショクチョウ
楕円: 安
・・・安全アンゼン衛生エイセイ責任者セキニンシャ ・・・１８歳サイ未満ミマンの男子ダンシ作業員サギョウイン
４． 資格シカク・免許メンキョ等トウの写ウツしを添付テンプする事コト。