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○○○○作業開始前点検表 平成ヘイセイ 20 ネン 10 月分ガツブン
機械所
有業者
  番号   安全管  
型式 理者印
                                                                       
項目 点検項目
点検
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
シュガンテン  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
ケツ                                                                    
                                                                   
×                                                                    
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
記号 レ:良好   △:要修理
○:修理済 A:要調整
欠:欠品   □:該当無
×:要交換 L:給油
点検者サイン                                                              
担当者確認印