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新規シンキ入場者ニュウジョウシャアンケート
書式ショシキ-12
   メイ       生年セイネンツキ メイ
ダイ
アキラ
  ネン   ツキ       オトコ オンナ  
            サイ
所属ショゾク会社カイシャメイ     ツギ下請シタウ 経験ケイケン年数ネンスウ   ネン   ゲツ
ショク   タネ  ツチコウトビ大工ダイク・オペ・鉄筋テッキンコウ交通コウツウ整理セイリニン・その(         )
ウツツ ジュウ ショ   電話デンワ  
緊急キンキュウ連絡先レンラクサキ 氏名シメイ   勤務先キンムサキ   続柄ゾクガラ   電話デンワ  
 エキ カタ   カタ   (RH   健康ケンコウ診断シンダン受診日ジュシンヒ 平成ヘイセイ   ネン   ツキ  
 
あなたが現在ゲンザイ取得シュトクしている資格シカクにレを記入キニュウしてクダさい。                                
   
技能ギノウ講習コウシュウ 特別トクベツ教育キョウイク その  
   
 
車輌シャリョウケイ建設ケンセツ機械キカイ整地セイチ運搬ウンパントウ
アーク溶接ヨウセツ
職長ショクチョウ教育キョウイク  
   
 
車輌シャリョウケイ建設ケンセツ機械キカイ解体カイタイヨウ
ケズといし取替トリカ業務ギョウム  
   
 
小型コガタ移動イドウクレーン
低圧テイアツ電気デンキ取扱トリアツカイ  
   
 
タマ
ローラー運転ウンテン業務ギョウム  
   
 
ガス溶接ヨウセツ
石綿セキメンアツカ業務ギョウム  
   
 
土留ドドササコウ作業主任者サギョウシュニンシャ  
   
 
ヤマ掘削クッサク作業サギョウ主任シュニンシャ ウエ以外イガイ資格シカクをおちでしたら記入キニュウクダさい。  
   
 
足場アシバ組立クミタトウ作業サギョウ主任シュニンシャ  
   
 
型枠カタワクササコウ作業主任者サギョウシュニンシャ  
   
 
酸素サンソ欠乏ケツボウ危険キケン作業サギョウ主任シュニンシャ  
   
 
整地セイチ運搬ウンパンクルマ  
                                                                 
                                                                 
新規シンキ入場ニュウジョウ誓約セイヤク  
   
  作業サギョウショルール(別紙ベッシオヨびその注意チュウイ事項ジコウ厳守ゲンシュすることをチカいます。  
  作業サギョウナカのけがオヨびそのホカどのようなこともカナラ職長ショクチョウオヨ元請モトウケ関係者カンケイシャ報告ホウコクします。  
  作業サギョウナカ有資格者ユウシカクシャアカシ携帯ケイタイします。  
  上記ジョウキ事項ジコウ相違ソウイなく報告ホウコクします。  
   
  作業サギョウショメイ     平成ヘイセイ   ネン   ツキ    
  作業サギョウ所長ショチョウメイ   殿ドノ 署名ショメイ