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全建統一様式第11号
元請モトウケ              
確認カクニンラン              
   年   月   日
新規シンキ入場ニュウジョウ時等ドキナド教育キョウイク実施ジッシ報告書ホウコクショ
事業所ジギョウショ名称メイショウ ○○事業所ジギョウショ 会社名カイシャメイ 株式会社カブシキガイシャ ○○建設ケンセツ
所長ショチョウメイ 高知コウチ 太郎タロウ   殿ドノ 現場ゲンバ代理人ダイリニン
現場ゲンバ責任者セキニンシャ 土佐トサ 次郎ジロウ   イン
  項目コウモク                 摘要テキヨウ              
  教育キョウイク種類シュルイ      
新規シンキ入場ニュウジョウ
雇用コヨウ 作業サギョウ変更ヘンコウ    
  実施ジッシ日時ニチジ      ネン   ツキ     :   〜  :  (  時間ジカン
  実施ジッシ場所バショ      
  教育キョウイク方法ホウホウ      
  教育キョウイク内容ナイヨウ                                          
      1. シュウロウ時間ジカン説明セツメイ  
      2. トウ作業サギョウショける注意チュウイ事項ジコウ説明セツメイ  
      3. 安全アンゼンについて新規シンキ入場者ニュウジョウシャマニュアルより抜粋バッスイして説明セツメイ  
       
             
 
                           
  講師コウシ     高知コウチ 太郎タロウ ・ 土佐トサ 次郎ジロウ                    
                                       
                           
  受講者ジュコウシャ氏名シメイ                          
  受講者ジュコウシャ氏名シメイ      
  自筆ジヒツさせること                      
                           
                           
                                       
  資料シリョウ     新規シンキ入場者ニュウジョウシャマニュアル                        
チュウ 個人コジンヒョウ作成サクセイされる場合バアイホン様式ヨウシキ提出テイシュツ不要フヨウ