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書式ショシキ-6
社長シャチョウ 管理者カンリシャ 施工セコウ部門ブモンチョウ 安全アンゼン室長シツチョウ 作業サギョウ所長ショチョウ
災害サイガイ事故ジコ報告書ホウコクショ          
         
サクギョウショメイ   現場ゲンバ代理人ダイリニン氏名シメイ  
災害サイガイ発生ハッセイ日時ニチジ 平成ヘイセイ   ネン   ツキ     午前ゴゼン   トキ   フンころ
午後ゴゴ
災害サイガイ内容ナイヨウ 労働ロウドウ災害サイガイダイ三者サンシャ災害サイガイ建物タテモノ事故ジコ火災カサイ電気デンキ機械キカイ事故ジコ・その(   )
発生ハッセイ場所バショ  
被災者ヒサイシャ    メイ   オトコオンナ 生年セイネン月日ガッピ 大正タイショウ昭和ショウワ平成ヘイセイ   ネン   ツキ     サイ
 ジュウ  ショ  
 所属ショゾク会社カイシャ   請負ウケオイ体系タイケイ   ツギ・2ツギ・3ツギ・1ヒト親方オヤカタ・その          
 シン イリ 平成ヘイセイ   ネン   ツキ   その場合バアイ (      )
災害サイガイ発生ハッセイ状況ジョウキョウ  ウツツ シノブ モノ メイ    所属ショゾク会社カイシャメイ  
                                  状況ジョウキョウ略図リャクズ                        
                                                                 
                                   
                                                                 
                                   
                                                                 
                                   
                                                                 
                                   
                                                                 
                                   
                                                                 
                                   
                                                                 
                                   
                                                                 
                                   
                                                                   
処置ショチ ハン ソウ ビョウ イン メイ   ジュウ  ショ  
デン ハナシ バン ゴウ   職員ショクインヒト  
ハン ソウ カタ ホウ   キズ ビョウ メイ  
休日キュウジツ見込ミコミ日数ニッスウ   負傷フショウ部位ブイ  
その特記トッキ事項ジコウ                                                          
   
                                                                   
   
                                                                   
                                                                   
※1 新規シンキ入場者ニュウジョウシャ教育キョウイクアンケート添付テンプのこと
※2 後日ゴジツ様式ヨウシキ-7 再発サイハツ防止ボウシ検討ケントウショオヨ現場ゲンバ写真シャシン提出テイシュツのこと