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| ○○○○○○ | 確認年月日： | 平成 | 年 | 月 | 日 | 記入者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 天候 | ： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作業工種 | 作業手順 | 安全確認事項 | チェック欄 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (記事欄) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (記事欄には、確認の結果対処した事項を記入する事） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||