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（参考様式　品質証明者確認願）
平成 年 月 日
総括監督員
○○　○○　殿
（施工者（現場代理人）） 印
品質証明者確認願
平成 年 月 日に契約締結した 工事
の品質証明者に下記の者を選定したく、資格及び経歴を添えて提出しますので、確認願い
ます。
所属（法人名、部署） ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
氏名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
生年月日 ： 　 昭和 　 年 　 月 　 日
資格名及び資格番号 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
職歴 ：
在籍期間 会社名 所在地 職種
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
技術者経験（合計期間） ： 　 年
工事経歴：
工事名 職位 業務内容 工期 従事期間
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
※資格者証（写し）及び顔写真を添付する。