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| （様式３−１ 品質証明書（監督職員への提出用）） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 主任監督員 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 品質証明者 | （会社名） | ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （氏 名） | ○○ ○○ | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 品質証明書 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記の期間における品質証明結果を提出する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 工事名 | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 提出年月日 | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 確認実施期間 | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 提出項目 | : | （例えば、チェックシートまたは契約図書との不適合） | |||||||||||||||||||||||||||||
| 提出対象 | : | （例えば、 | |||||||||||||||||||||||||||||
| Ｐ１橋脚フーチング配筋 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ｐ２橋脚柱コンクリート施工状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 品質証明者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記の品質証明書について、受領した。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 主任監督員 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||