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□ 品質証明チェックシート（品質） （ 期間 ： 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 ）
■ 工事名 ： 　 対象箇所 ： 　 品質証明者 　 　 印 　 　
工種 種別 試験
区分		 試験項目・試験方法 試験基準・摘要 規格値 試験成績
表等によ
る確認		 チェック内容 備　　考
28 排水性舗装工･透水性舗装工 舗設現場 必須 外観検査（混合物） 目視 随時 　 　 　 日付･チェック 　 / 　 □ 　 　 / 　 □ 　 　 / 　 □ 　 　 / 　 □ 　 　 / 　 □ 　 　 / 　 □ 　 　
確認箇所 　 　 　 　 　 　
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