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（ 期間 ： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ）
工事名 ： 　 対象箇所 ： 　 品質証明者 　 印 　
【道路編：舗装】　施工途中での出来形部分が規格値を満たしているか確認する。 単位：mm
□ 寸法確認 工種 測定基準・測定箇所 測定項目 規格値 チェック内容 備　考
節 条 枝番 個々の測定値
(X)		 10個の測定値の平均(X10)
■
4 　 　 歩道舗装工
取合舗装工
路肩舗装工
表層工		 幅は、片側延長80ｍ毎に１箇所の割で測定。厚さは、片側延長200ｍ毎に１箇所コアーを採取して測定。 工事規模の考え方
　中規模とは、1層あたりの施工面積が2,000㎡以上とする。
　小規模とは、表層及び基層の加熱アスファルト混合物の総使用量が500ｔ未満あるいは施工面積が2,000㎡未満。
　厚さは、個々の測定値が10個に9個以上の割合で規格値を満足しなければならないとともに、10個の測定値の平均値（Ｘ10）について満足しなければならない。ただし、厚さのデータ数が10個未満の場合は測定値の平均値は適用しない。

コアー採取について
　橋面舗装等でコアー採取により床版等に損傷を与える恐れのある場合は、他の方法によることが出来る。		 厚　さ -9 -3 日付･チェック 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　
舗装工 　 　 　 　
　 　 　 　 確認箇所 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 コメント 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 幅 -25 － 日付･チェック 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 確認箇所 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
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