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品質証明チェックシート（出来形） （ 期間 ： 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 ）
工事名 ： 　 対象箇所 ： 　 品質証明者 　 印 　
【河川編：樋門・樋管】　施工途中での出来形部分が規格値を満たしているか確認する。 単位：mm
□ 寸法確認 工種 測定基準・測定箇所 測定項目 規格値 チェック内容 備　考
■ 節 条 枝番
5 6 1 函渠工（本体工） 函渠寸法は、両端、施工継手箇所及び図面の寸法表示箇所で測定。
門柱、操作台等は、図面の寸法表示箇所で測定。
プレキャスト製品使用の場合は、製品寸法を規格証明書で確認するものとし、『基準高』と『延長』を測定。		 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 延  長 L -200 日付･チェック 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　
樋門・樋管本体工 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 確認箇所 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 コメント 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 6 2 函渠工
（ヒューム管）
（ＰＣ管）
（コルゲートパイプ）
（ダクタイル鋳鉄管）		 施工延長40ｍ（測点間隔25ｍの場合は50ｍ）につき１箇所、延長40ｍ（又は50ｍ）以下のものは１施工箇所につき２箇所。 　 　 基 準 高 ▽ ±30 日付･チェック 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 確認箇所 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 コメント 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 １施工箇所毎 　 　 延  長 L -200 日付･チェック 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 確認箇所 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 コメント