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品質証明チェックシート（出来形） （ 期間 ： 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 ）
工事名 ： 　 対象箇所 ： 　 品質証明者 　 印 　
【土木工事共通編：一般施工】　施工途中での出来形部分が規格値を満たしているか確認する。 単位：mm
□ 寸法確認 工種 測定基準・測定箇所 測定項目 チェック内容 チェック内容 備　考
■ 節 条 枝番
12 10 　 鋼製配水管製作工 図面の寸法表示箇所で測定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 部材 部材長ℓ(m) ±3・・・・ℓ≦10
±4・・・・ℓ＞10		 日付･チェック 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　
工場製作工　共通 　 　
　 　 　 　 　 　 確認箇所 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 コメント 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 11 　 　 工場塗装工 外面塗装では、無機ジンクリッチペイントの塗付後と上塗り終了後に測定し、内面塗装では内面塗装終了時に測定。
１ロットの大きさは、500m2とする。
１ロット当たり測定数は25点とし、各点の測定は５回行い、その平均点をその点の測定値とする。		 　 　 　 塗 装 厚 a、ロット塗装厚の平均値は、目標塗装厚合計値の90%以上。
b、測定値の最小値は、目標塗膜厚合計値の70%以上。
ｃ、測定値の分布の標準偏差は、目標塗膜厚合計値の20%を超えない。ただし、測定値の平均値が目標塗膜厚合計値より大きい場合はこの限りではない。		 日付･チェック 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 確認箇所 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 コメント