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品質証明チェックシート（出来形） （ 期間 ： 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 ）
工事名 ： 　 対象箇所 ： 　 品質証明者 　 印 　
【土木工事共通編：一般施工】　施工途中での出来形部分が規格値を満たしているか確認する。 単位：mm
□ 寸法確認 工種 測定基準・測定箇所 測定項目 規格値 チェック内容 備　考
■ 節 条 枝番
10 10 　 地中連続壁工
（柱列式）		 基準高は施工延長40ｍ（測点間隔25ｍの場合は50ｍ）につき１箇所延長40ｍ（又は50ｍ）以下のものについては１施工箇所につき２箇所。
変位は施工延長20ｍ（測点間隔25ｍの場合は25ｍ）につき１箇所。延長20ｍ（又は25ｍ）以下のものは１施工箇所につき２箇所。		 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 壁 体 長 L -200 日付･チェック 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　 / □ 　
仮設工 　 　
　 　 　 　 　 　 確認箇所 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 コメント 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 D:杭径