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新 更 変 高知県指令 　 　 土第 　 号
　 　 　 　 　 　 　 　
規 新 更 平成 　 年 　 月 　 日
道　路　占　用　許　可　申　請　書
土木事務所長　様
平成 年 月 日
〒
住　所
氏　名 印
電　話
　担当者氏名
　電話
　道路法第３２条の規定により許可を申請します。
占用の目的 　
占用の場所 路線名 国道 　 号・県道 　 線 歩道・車道・その他
場所 　 　 　 　 市 　 　 　 　 　 町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 郡 　 　 　 　 　 村 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
占用物件 名　　称（占用物件の種類） 規　　　模（規　　　格） 数　量（延長）
　 　 　
占用の期間 平成 　 年 　 月 　 日 から 　 　 占用物件 　
平成 　 年 　 月 　 日 まで 　 間 の構造
工事の期間 平成 　 年 　 月 　 日 から 　 　 工事実施 　
平成 　 年 　 月 　 日 まで 　 間 の方法
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 添付書類 １ 位置図（住宅地図程度の縮尺）
　 　 　 　 ２ 平面図（〜1/1000程度）、 　
道路の 　 　 　 詳細図（横断図、構造図など）
復旧方法 　 　 ３ 現況写真（全景、詳細） 　
　 　 　 　 ４ 公図（切り図）、要約書、 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 地積測量図（国土調査済み）
備考 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
記 載 要 領
新 更 変  ついては、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は回答書の
　 　  番号及び年月日を記載すること。
規 新 更
１ 申請書が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称
及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属氏名を記載すること。
２ 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点
を記載すること。
３ 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを
（　）書きすること。
４ 「添付書類」について、国土調査の完了している地域は、地積測量図を添付すること。