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道 路 工 事 施 工 承 認 申 請 書
土木事務所長　様
平成 年 月 日
〒
住　所
氏　名 印
電　話
担当者氏名
　　　電話
道路法第２４条の規定により承認を申請します。
工事の目的 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事の場所 路線名 国道 　 号 ・ 県道 　 　 　 　 　 　 　 　 線 歩道・車道・その他
場 　 　 　 　 市 　 　 　 　 町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
所 　 　 　 　 郡 　 　 　 　 村 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事の種類 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 の埋立て 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 の撤去
　 の設置 の舗装
　 の埋設 の横断
　 　
　 　
その他　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事実施の 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 規模(規格) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
方法 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 数量(延長) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
希望する 平成 　 年 　 月 　 日 から 　 　 設置物件 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事の期間 平成 　 年 　 月 　 日 まで 　 間 等の構造 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 添付書類 １ 位置図（住宅地図程度の縮尺）
　 　 　 　 ２ 平面図（〜1/1000程度）、 　
道路等の 　 　 　 詳細図（横断図、構造図など）
復旧方法 　 　 ３ 現況写真（全景、詳細） 　
　 　 　 　 ４ 公図（切り図）、要約書、 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 地積測量図（国土調査済み）
備　考（目的及び事由等についても具体的に記入すること。） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
また、道路敷地内に設置した構造物のうち、側溝等、道路管理者が必要と認めるものについては、 　
　無償で寄附いたします。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
記載事項
１ 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称
　　 及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属氏名を記載すること。
２ 「場所」の欄には、地番まで記載すること。工事が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点
　　 を記載すること。
３ 「添付書類」について、国土調査の完了している地域は、地積測量図を添付すること。