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道 路 承 認 工 事 届 出 書
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　
　 　
　 土木事務所長　様 　
　 住　所 　
　 　
　 氏　名 印 　
　 　
　 担当者（連絡先） 　
　 　
　 氏　名 　
　 　
　 電　話 　
　 　
　 工事に着手する 　
　 ( 工事に再着手する ) 　
　 工事を完了した 　
　 ( 工事を中止した ) 　
　 道路の承認工事について 廃止した ので、届け出ます。 　
　 軽易な事項を変更する 　
　 住所（氏名）を変更した 　
　 原状に回復した 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 工事着手・工事再着手・ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 工事完了・工事中止・ 　 　 　
　 廃止・軽易事項変更・ 　 　 平成 年 月 日 　
　 住所（氏名）変更・ 　 　 　
　 原状回復の年月日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 工事中止・廃止・軽易 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 事項変更・住所（氏名） 　 　 　
　 変更の内容及びその理由 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
既承認事項 工事承認番号及び年月日 高知県指令 　 　 　 第 　 号 ・ 平成 　 年 　 月 　 日 　
工事目的 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事物件の種類及び数量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事場所及び路線名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事期間 平成 　 年 　 月 　 日 から 平成 　 年 　 月 　 日 まで 　
※該当するものを○で囲むこと。