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| 高気圧業務健康診断個人票 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 様式１号（第39条関係） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏 名 | 生年月日 | 昭和 | 年 | 月 | 日 | 雇入年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
| 健康診断実施年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 既往歴 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高気圧業務の経歴 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自覚症状または | 他 覚 症 状 | 関節の痛み | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 腰の痛み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下肢の痛み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鳴り | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 骨関節 | 四肢の運動機能 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| エックス線直接撮影 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 臓器 | 鼓膜 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 聴力 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 循環器 | 循環器 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心電図 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 呼吸器 | 肺活量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肺換気機能 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 尿 | 糖 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 蛋白 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作業条件 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 参考事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 処置及び注意 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医師氏名印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 備考 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 「参考事項」の欄は、この票に記載した高気圧業務健康診断を行うまでの期間にとられた高気圧障害 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| に関する医学的処置及び就業上の措置について記入すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 「処置及び注意」の欄は、高気圧業務健康診断の結果、医師が実施すべきであると認める 医学的処 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 置、就業上の措置又は健康管理のため必用な事項を記入すること。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | この票に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||