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別記様式第1
工事成績採点表　〔完成、一部完成〕
平成 26 年 2 月 20 日 作成
四国 地方整備局 ○○○○ 事務所
工 事 名 ○○○○工事 契約金額（最終） \100,000,000
請負者名 (株)○○○建設 工期 　 平成 25 年 8 月 1 日 から 平成 26 年 2 月 20 日 　 完成年月日 　 　 平成 26 年 2 月 15 日 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主任技術評価官 総括技術検査官 技術検査官（中間） 技術検査官（中間） 技術検査官（完成）
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏名 高知　太郎 氏名 土佐　次郎 氏名 四万十　三郎 氏名 司　牡丹 氏名 仁淀　深青
考査項目 細　　別 a b c d e a a' b b' c d e a a' b b' c d e a a' b b' c d e a a' b b' c d e 考査項目 細　　別 主任 総括 中間１ 中間２ 完成
1. 施工体制 Ⅰ．施工体制一般 　 　 　 　 　 +1.0 +0.5 0 -5.0 -10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1. 施工体制 Ⅰ．施工体制一般 　 　 　 　 　 +0.5 b 　 　 　 　 　 　 　 　
Ⅱ．配置技術者 　 　 　 　 　 +3.0 +1.5 0 -5.0 -10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 Ⅱ．配置技術者 　 　 　 　 　 +1.5 b 　 　 　 　 　 　 　 　
2. 施工状況 Ⅰ．施工管理 　 　 　 　 　 　 +4.0 +2.0 0 -5.0 -10 　 　 　 　 　 　 　 +5.0 　 +2.5 　 0 -7.5 -15 +5.0 　 +2.5 　 0 -7.5 -15 +5.0 　 +2.5 　 0 -7.5 -15 2. 施工状況 Ⅰ．施工管理 　 　 　 　 　 　 0 c 　 　 +2.5 b 0 c 0 c
Ⅱ．工程管理 　 　 　 　 　 　 +4.0 +2.0 0 -5.0 -10 +2.0 　 +1.0 　 0 -7.5 -15 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 Ⅱ．工程管理 　 　 　 　 　 　 0 c 0 c 　 　 　 　 　 　
Ⅲ．安全対策 　 　 　 　 　 　 +5.0 +2.5 0 -5.0 -10 +3.0 　 +1.5 　 0 -7.5 -15 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 Ⅲ．安全対策 　 　 　 　 　 　 0 c +1.5 b 　 　 　 　 　 　
Ⅳ．対外関係 　 　 　 　 　 　 +2.0 +1.0 0 -2.5 -5.0 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 Ⅳ．対外関係 　 　 　 　 　 　 0 c 　 　 　 　 　 　 　 　
3. 出来形 Ⅰ．出来形 　 　 　 　 　 　 +4.0 +2.0 0 -2.5 -5.0 　 　 　 　 　 　 　 +10 +7.5 +5.0 +2.5 0 -10 -20 +10 +7.5 +5.0 +2.5 0 -10 -20 +10 +7.5 +5.0 +2.5 0 -10 -20 3. 出来形 Ⅰ．出来形 　 　 　 　 　 　 +2.0 b 　 　 0 c +5.0 b +5.0 b
及び Ⅱ．品　質 　 　 　 　 　 　 +5.0 +2.5 0 -2.5 -5.0 　 　 　 　 　 　 　 +15 +12 +7.5 +4.0 0 -12.5 -25 +15 +12 +7.5 +4.0 0 -12.5 -25 +15 +12 +7.5 +4.0 0 -13 -25 及び Ⅱ．品　質 　 　 　 　 　 　 +2.5 b 　 　 +7.5 b +4.0 b' +4.0 b'
出来ばえ Ⅲ．出来ばえ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 +5.0 　 +2.5 　 0 -5 　 +5.0 　 +2.5 　 0 -5 　 +5.0 　 +2.5 　 0 -5 　 出来ばえ Ⅲ．出来ばえ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 +2.5 b 0 c 0 c
4. 工事特性 Ⅰ．施工条件等への対応 　 ※２ 　 　 　 　 　 +20.0 ～ 0 (+3.0) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4. 工事特性 Ⅰ．施工条件等への対応 　 ※２ 　 　 +3.0 － 　 　 　 　 　 　
5. 創意工夫 Ⅰ．創意工夫 　 　 　 　 ※３ +7.0 ～ 0 (+2.0) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5. 創意工夫 Ⅰ．創意工夫 　 　 　 　 ※３ +2.0 － 　 　 　 　 　 　 　 　
6. 社会性等 Ⅰ．地域への貢献等 　 　 　 　 　 　 　 　 　 +10.0 +7.5 +5.0 +2.5 0 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6. 社会性等 Ⅰ．地域への貢献等 　 　 　 　 　 　 +2.5 b' 　 　 　 　 　 　
　 加減点合計(1+2+3+4+5+6) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 +8.5 点 　 　 　 　 　 　 　 　 +7.0 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 +12.5 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 +9.0 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 +9.0 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 計 　 +8.5 － +7.0 － +12.5 － +9.0 － +9.0 －
　 評定点(65点±加減点合計) 　 　 　 ※１ 　 　 ① 73.5 点 　 　 　 　 　 　 　 ② 72.0 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ③ 77.5 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ③ 74.0 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ④ 74.0 点 　 　 　 　 　
　 評定点計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点 　 ○中間技術検査があった場合：（ ① 73.5 点 × 0.4 ＋ ② 72 点 × 0.2 ＋ ③ 75.75 点 × 0.2 ＋ ④ 74 点 × 0.2 ) ＝ 73.8 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 ※但し、③は中間技術検査が２回以上の場合は平均点 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ○中間技術検査がなかった場合：（ ① 　 点 × 0.4 ＋ ② 　 点 × 0.2 ＋ ④ 　 点 × 0.4 ) ＝ 　 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
7. 法令遵守等 　 　 　 　 　 　 　 ※７ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0.0 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 評定点合計 　 　 　 　 　 　 　 ※８ 　 　 　 74 点 ○評定点計（ 73.8 点 ） － 法令遵守等（ 0.0 点 ） 　 ＝ 73.8 点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
8. 総合評価
技術提案		 　 技術提案履行確認 　 　 ※９ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 履行 　 不履行 　 対象外 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （主任技術評価官） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （総括技術評価官） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （技術検査官） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 所　　見 ※５ 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※１ 65点　+　１.～３.の評定（加減点合計）　＋　４.～６.の評定（加点合計）　　＝　評定点
各評定点（①～④）は小数第１位まで記入する。
※２ 工事特性は、当該工事特有の難度の高い条件（構造物の特殊性、特殊な技術、都市部等の作業環境・社会条件、厳しい自然・地盤条件、長期工事における安全確保等）に対して適切に対応したことを評価する項目である。
評価に際しては、主任技術評価官からの報告を受けて総括技術評価官が評価するものとする。
※３ 創意工夫は、工事特性のような難度を伴わない工事において、企業の工夫やノウハウにより特筆すべき便益があった場合に評価する項目である。
※４ ４.，５.，６.は加点評価のみとする。また、法令遵守等は、減点評価のみとする。
※５ 所見は必ず記載する。
※６ 各考査項目ごとの採点は、考査項目別運用表によるものとし、技術検査官（完成）の評価に先立ち、主任、総括技術評価官が行う。
※７ 法令遵守等の評価は、総括技術評価官が行う。
※８ 評定点合計は、四捨五入により整数とする。
※９ 総合評価技術提案は、技術提案の履行が確認できない場合は、『不履行』を選択する。