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点検・整備チェックシート
 設  備  名 : 　 　 　 　 　 　 　 　 　
点 検 指 示 事 項 良否の判定
 実施年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 点検整備の種類 Ｘ 交換 Ｃ 清掃 Ｗ 分解 Ｅ 目視 ○ 良　好
　 Ａ 調整 Ｍ 測定 Ｔ 増締 Ｈ 指触 △ 要調査
給 水 設 備 (1/1) Ｄ 動作確認 Ｓ 聴　覚 × 異　常
区　分 点検整備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点検･整備周期と点検方法 点検条件 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点　検　結　果 備　　考
点検の目的 定期点検 臨 定 良否の判定方法 不良時の処理
点検項目 点検内容 点 検 箇 所 月 年 時 期 および 　 良否の
判定		 点検結果の内容と
提案事項の記述
点 検 方 法 点 点 点 整 判定基準 の方針
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 検 検 検 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
給 給 給水栓本体 腐食 外観をチェックする。 − − (−) Ｅ10 休 腐食がないこと。 修理、又は交換する。 　 　 　
水 水 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
設 栓 　 塗装 外観をチェックする。 Ｅ Ｅ (−) Ｅ 休 塗装の剥離や劣化がないこと。 必要な部分には再塗装施工する。 　 　 　
備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 洩れ グランド部等外観をチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 中 水洩れがないこと。 修理、又は交換する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 閉塞 開閉操作しチェックする。 − − (−) Ｄ5 休 異物の閉塞、かみ込みのないこ 異物を除去、修理、又は交換す 　 　 　
　 　 　 　 異常のときは開放し処置する。 　 　 　 　 　 と。 る。 　 　 　
　 　 　 開閉操作 開閉操作しチェックする。 − Ｄ (−) Ｄ 休 動作が円滑で全閉すること。 修理、又は交換する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 配 配管本体 腐食 外観をチェックする。 − − (−) Ｅ10 休 腐食がないこと。 修理、又は交換する。 　 　 　
　 管 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 類 　 塗装 外観をチェックする。 Ｅ Ｅ (−) Ｅ 休 塗装の剥離や劣化のないこと。 必要な部分には再塗装施工する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 変形・傷 外観をチェックする。 − − (−) Ｅ10 休 異常な変形、傷がないこと。 修理、又は交換する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 洩れ 外観をチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 中 水洩れがないこと。 修理、又は交換する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 配管継手 腐食 外観をチェックする。 − − (−) Ｅ10 休 腐食がないこと。 修理、又は交換する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 塗装 外観をチェックする。 Ｅ Ｅ (−) Ｅ 休 塗装の剥離や劣化のないこと。 必要な部分には再塗装施工する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 洩れ 外観をチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 中 水洩れがないこと。 修理、又は交換する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 取付具 員数や取付状態をチェックする。 − Ｅ (−) Ｅ 休 所要のものがゆるみなく取付い 所要のものを取付ける。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ていること。 または増締めする。 　 　 　
・臨時点検を行うときは、「臨時点検」欄に点検方法を記入し用いる。（上表では、気象庁の震度階級が４以上の地震に見舞われた設備の例を示す。）
・「定期整備」欄の数字は、実施する経過年数の目安を示す。
・点検条件の記号は　中：運転中　休：休止中
・詳細記述が必要な項目については＜別表４＞に記入する。