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点検・整備チェックシート
 設  備  名 : 　 　 　 　 　 　 　 　 　
点 検 指 示 事 項 良否の判定
 実施年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 点検整備の種類 Ｘ 交換 Ｃ 清掃 Ｗ 分解 Ｅ 目視 ○ 良　好
　 Ａ 調整 Ｍ 測定 Ｔ 増締 Ｈ 指触 △ 要調査
付 属 設 備 (1/1) Ｄ 動作確認 Ｓ 聴　覚 × 異　常
区　分 点検整備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点検･整備周期と点検方法 点検条件 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点　検　結　果 備　　考
点検の目的 定期点検 臨 定 良否の判定方法 不良時の処理
点検項目 点検内容 点 検 箇 所 月 年 時 期 および 　 良否の
判定		 点検結果の内容と
提案事項の記述
点 検 方 法 点 点 点 整 判定基準 の方針
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 検 検 検 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
付 出入口設備 天井、壁、床 クラック、破損 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 著しい損傷がないこと。 補修する。 　 　 　
属 　 剥離など 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
設 　 清掃状況 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (−) Ｅ 休 有害なものや汚損がないこと。 清掃する。 　 　 　
備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 扉 扉 開閉、施錠 保安面と機能面とによりチェック Ｈ Ｈ (Ｈ) Ｈ 休 開閉が円滑で施錠が容易なこと。 修理、又は取替える。 　 　 　
　 蓋 　 　 する。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 設 　 破損、発錆当 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 破損や発錆がないこと。 取替、又は修理する。 　 　 　
　 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 蓋 位置 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 外れや移動がないこと。 必要ならば補修を加え再設置す 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 る。 　 　 　
　 　 　 破損 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 破損がないこと。 補修、又は交換する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 標 標識 位置 外観によりチェックする。 − − (−) Ｅ10 休 取付、接続部に緩みがないこと。 増締め、固定する。 　 　 　
　 識 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 設 　 汚れ、破損 外観によりチェックする。 − Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 汚損、破損のないこと。 清掃、交換する。 　 　 　
　 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 関連設備 関連設備 確認 電源設備の機能に関わる関連設備 − Ｄ (Ｄ) − 中 動作、連携に問題のないこと。 原因を調査し対処。 　 　 　
　 　 　 の基本動作、連携の確認。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
・臨時点検を行うときは、「臨時点検」欄に点検方法を記入し用いる。（上表では、気象庁の震度階級が４以上の地震に見舞われた設備の例を示す。）
・「定期整備」欄の数字は、実施する経過年数の目安を示す。
・点検条件の記号は　中：運転中　休：休止中
・詳細記述が必要な項目については＜別表４＞に記入する。