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点検・整備チェックシート
 設  備  名 : 　 　 　 　 　 　 　 　 　
点 検 指 示 事 項 良否の判定
 実施年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 点検整備の種類 Ｘ 交換 Ｃ 清掃 Ｗ 分解 Ｅ 目視 ○ 良　好
　 Ａ 調整 Ｍ 測定 Ｔ 増締 Ｈ 指触 △ 要調査
関 連 構 造 物 (1/1) Ｄ 動作確認 Ｓ 聴　覚 × 異　常
区　分 点検整備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点検･整備周期と点検方法 点検条件 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点　検　結　果 備　　考
点検の目的 定期点検 臨 定 良否の判定方法 不良時の処理
点検項目 点検内容 点 検 箇 所 月 年 時 期 および 　 良否の
判定		 点検結果の内容と
提案事項の記述
点 検 方 法 点 点 点 整 判定基準 の方針
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 検 検 検 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
関 機 天井、壁、床 水漏れ､ 外観によりチェックし、著しいも Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 著しい損傷がないこと。 補修する。 　 　 　
連 械 　 クラック、破損 のは詳細に調べ、経済的にもフォ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
構 室 　 剥離など ローする。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
造 躯 　 清掃状況 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (−) Ｅ 休 有害なものや汚損がないこと。 清掃する。 　 　 　
物 体 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 戸、窓 開閉、施錠 保安面と機能面とによりチェック Ｈ Ｈ (Ｈ) Ｈ 休 開閉が円滑で施錠が容易なこと。 修理、又は取替える。 　 　 　
　 　 　 　 する。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 破損、発錆等 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (−) Ｅ 休 破損や発錆がないこと。 修理、又は取替える。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 水 水槽 浮遊物 排水ポンプの運転に支障となるよ Ｅ Ｅ (−) Ｃ5 休 大型のものがないこと。 清掃する。 　 　 　
　 槽 　 　 うなものや量がないこと。 　 　 　 　 　 多量にないこと。 　 　 　 　
　 ピ 　 土砂の堆積 異常な堆積により、ポンプの運転 Ｅ Ｅ (−) Ｃ5 休 多量にないこと。 清掃する。 　 　 　
　 ッ 　 　 に支障が生じないようにする。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ト 　 損傷 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 大きなクラックなどがないこと。 補修、又は交換する。 　 　 　
　 類 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 洩れ 外観によりチェックする。 Ｅ Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 水漏れがないこと。 補修、又は交換する。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 計装品取付部 外観によりチェックする。 − − (−) Ｅ5 休 緩みやガタがないこと。 補修、手直しする。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 水 流入路 土砂やゴミの 流路として閉塞等の不具合の原因 Ｅ Ｅ (−) Ｃ5 休 流路に堆積、詰りのないこと。 清掃、除去する。 　 　 　
　 路 　 堆積、詰り とならないようにチェックする。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 類 　 クラック､破損 異常な水の流出や外部からの異物 − Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 流体の流下に支障がないこと。 補修、又は新規に修復する。 　 　 　
　 　 　 　 の浸入がないこと。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 排水路 土砂やゴミの 流路として閉塞等の不具合の原因 Ｅ Ｅ (−) Ｃ5 休 流路に堆積、詰りのないこと。 清掃、除去する。 　 　 　
　 　 　 堆積、詰り とならないようにチェックする。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 クラック､破損 異常な水の流出や外部からの異物 − Ｅ (Ｅ) Ｅ 休 流体の流下に支障がないこと。 補修、又は新規に修復する。 　 　 　
　 　 　 　 の浸入がないこと。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
・臨時点検を行うときは、「臨時点検」欄に点検方法を記入し用いる。（上表では、気象庁の震度階級が４以上の地震に見舞われた設備の例を示す。）
・「定期整備」欄の数字は、実施する経過年数の目安を示す。
・点検条件の記号は　中：運転中　休：休止中
・詳細記述が必要な項目については＜別表４＞に記入する。