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＜別表５＞
故 障 記 録 表 整理番号 　
責任者 記録者
　 　
設備名 　 平成 　 年 　 月 　 日
故 障 発 生 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 故障発生まで 　 修 理 発 生 平成 　 年 　 月 　 日 　 　
年  月  日 　 　 の 運 転 時 間 年  月  日 　 　
故障発生設備・箇所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 故障対策内容 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
故　障　状　況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 写真等の資料添付 　 有 ・ 無 　
　 　 改良要望事項等 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 写真等の資料添付 　 有 ・ 無 　 　 　
原因・推定要素 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 施工業者名