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点検・整備チェックシート
 トンネル名 : 　 　 　 　 　 　 　 　 　
 点 検 実 施 点 検 指 示 事 項 良否の判定
 年  月  日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 点検・整備の種類 Ｘ 交換 Ｃ 清掃 Ｗ 分解 Ｅ 目視 ○ 良　好
　 Ａ 調整 Ｍ 測定 Ｔ 増締 Ｈ 指触 △ 要調査
非常用施設 (2/6) Ｄ 動作確認 Ｓ 聴　覚 × 異　常
区　分 点検整備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点検･整備周期と点検方法 点検条件 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点　検　結　果 備　　考
点検の目的 定期点検 臨 定 良否の判定方法 不良時の処理
点検項目 点検内容 点 検 箇 所 月 年 時 期 および 　 良否
判定		 点検結果の内容と
提案事項の記述
点 検 方 法 点 点 点 整 判定基準 の方針
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 検 検 検 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
非 非 火災検知器 連動動作 防災受診盤、管理所等への通報状 Ｄ Ｄ − 10Ｘ 中 動作および防災受信盤、管理所 作動不良の場合は原因調査し、 　 　 　
常 常 　 　 態を確認する。 　 　 　 　 　 等への通報状態が良好であるこ 修理。 　 　 　
用 通 　 　 　 　 　 　 　 　 と。 　 　 　 　
施 報 　 絶縁抵抗 絶縁劣化のないことを端子で確認。 − Ｍ − 10Ｘ 休 規定値以下に低下していないこ 原因を調査し対処。 　 　 　
設 装 　 　 　 　 　 　 　 　 と。 　 　 　 　
　 置 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 接地 接地線の状態を確認する。 − Ｅ,Ｔ − 10Ｘ 休 接地線が正常に結線されている 正常に復帰。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 こと。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 配線の状態 配線の接続状況調査。 − Ｅ,Ｈ − 10Ｘ 休 接続ケーブル、コネクタ、端子、 増し締め。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 端子台に緩みはないか。 破損の場合は修理。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 配線に破損はないか。 　 　 　 　
　 　 　 ガラスの破損 受光窓の汚れ破損状況の確認。 Ｅ Ｅ,Ｃ − 10Ｘ 休 汚れ、破損がないこと。 清掃もしくは部品交換。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 非常電話 通話状態 通話試験を行うこと。 − Ｄ − 5Ａ 中 管理所等との通話が可能、良好 配線状況調査。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 であること。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 腐食 電話ボックスの取付状況。 Ｅ Ｅ − 5Ａ 休 電話ボックスが腐食で機能して 交換。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 いないか確認。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 照明状況 ボックス内照明の状況確認。 Ｅ Ｅ − 5Ａ 中 ボックス内照明、及びボックス ボックス内の照明交換。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 そのものの存在の確認ができる 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 か。 　 　 　 　
　 消 消化器 数量 収納状態、数量の確認。 Ｅ Ｅ − Ｘ − 規定数量が納められているか確 不足の場合補充。 　 　 　
　 火 　 　 　 　 　 　 　 　 認。 　 　 　 　
　 設 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 備 　 薬剤 薬剤の劣化状況確認。 Ｅ Ｅ − Ｘ − 消化器の対応期限を調査。 期限切れになる前に消化器交換。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 損傷 外観に損傷はないか。 Ｅ Ｅ − Ｘ − 使用に支障の出る変形などはあ 消化器交換。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 るか。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
・臨時点検を行うときは、「臨時点検」欄に点検方法を記入し用いる。（上表では、気象庁の震度階級が４以上の地震に見舞われた設備の例を示す。）
・「定期整備」欄の数字は、実施する経過年数の目安を示す。
・点検条件の記号は　中：運転中　休：休止中
・詳細記述が必要な項目については＜別表４＞に記入する。