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点検・整備チェックシート
 トンネル名 : 　 　 　 　 　 　 　 　 　
 点 検 実 施 点 検 指 示 事 項 良否の判定
 年  月  日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 点検・整備の種類 Ｘ 交換 Ｃ 清掃 Ｗ 分解 Ｅ 目視 ○ 良　好
　 Ａ 調整 Ｍ 測定 Ｔ 増締 Ｈ 指触 △ 要調査
非常用施設 (3/6) Ｄ 動作確認 Ｓ 聴　覚 × 異　常
区　分 点検整備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点検･整備周期と点検方法 点検条件 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点　検　結　果 備　　考
点検の目的 定期点検 臨 定 良否の判定方法 不良時の処理
点検項目 点検内容 点 検 箇 所 月 年 時 期 および 　 良否
判定		 点検結果の内容と
提案事項の記述
点 検 方 法 点 点 点 整 判定基準 の方針
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 検 検 検 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
非 消 消火栓 ホースの収納 弁、ホースリール、ノズル、ホース − Ｅ − Ｅ 休 弁、ホースリール、ノズル、ホ 修理又は交換。 　 　 消火栓については
常 火 　 　 等の内部収納品の収納および損傷状 　 　 　 　 　 ース等の内部収納品が規定どお 　 　 　 設置状況により10
用 設 　 　 況の確認。 　 　 　 　 　 り収納され、損傷がないこと。 　 　 　 年程度で交換を考慮
施 備 　 配線の状態 配線の接続状況調査。 − Ｅ,Ｈ − Ｅ,Ｈ 休 接続ケーブル、コネクタ、端子、 増し締め。 　 　 消火栓については
設 　 　 　 　 　 　 　 　 　 端子台に緩みはないか。 破損の場合は修理。 　 　 設置状況により10
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 配線に破損はないか。 　 　 　 年程度で交換を考慮
　 　 　 操作試験 収納箱の扉を開放し、ホース引き出 − Ｄ − Ｄ 休 収納箱の扉がスムーズに開放し、 原因調査。 　 　 　
　 　 　 　 しによる操作状況を確認する。 　 　 　 　 　 ホースが正常に引き出せること。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 ポンプ運転 ポンプ起動スイッチまたは連動スイ − Ｄ − Ｄ 中 ポンプ起動スイッチまはは運動 原因調査。 　 　 　
　 　 　 運動 ッチによるポンプ運転を確認。 　 　 　 　 　 スイッチを操作したときにポン 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 プ運転がされる。 　 　 　 　
　 　 　 放水試験 消火栓弁開放による放水試験。 − Ｄ − Ｄ 中 正常に放水されること。 原因調査。 　 　 任意の箇所
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （規定圧以上） 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 給水栓 配線 接続ケーブル、コネクタ、端子等の Ｅ Ｅ,Ｔ − − 休 接続ケーブル、コネクタ、端子等 増し締め。 　 　 　
　 　 　 　 断線、緩み、発熱等の有無を確認す 　 　 　 　 　 の断線、緩み、発熱がないこと。 原因調査し修理。 　 　 　
　 　 　 　 る。絶縁抵抗、接地状況についても 　 　 　 　 　 絶縁抵抗値、接地状況が規定値 　 　 　 　
　 　 　 　 調査確認。 　 　 　 　 　 以内であること。 　 　 　 　
　 　 　 放水試験 給水栓を開放して標準ノズルからの − Ｄ − − 中 ホース標準ノズルを接続して給 原因調査。 　 　 任意の箇所
　 　 　 　 放水状況を確認する。 　 　 　 　 　 水栓を開放したとき正常に放水 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 されること。 　 　 　 　
　 　 　 機能運動 ポンプ起動スイッチによるポンプ運 − Ｄ − − 中 ポンプ起動スイッチを操作した 原因調査。 　 　 　
　 　 　 　 転を確認。 　 　 　 　 　 ときポンプが運転されること。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
・臨時点検を行うときは、「臨時点検」欄に点検方法を記入し用いる。（上表では、気象庁の震度階級が４以上の地震に見舞われた設備の例を示す。）
・「定期整備」欄の数字は、実施する経過年数の目安を示す。
・点検条件の記号は　中：運転中　休：休止中
・詳細記述が必要な項目については＜別表４＞に記入する。