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点検・整備チェックシート
 トンネル名 : 　 　 　 　 　 　 　 　 　
 点 検 実 施 点 検 指 示 事 項 良否の判定
 年  月  日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 点検・整備の種類 Ｘ 交換 Ｃ 清掃 Ｗ 分解 Ｅ 目視 ○ 良　好
　 Ａ 調整 Ｍ 測定 Ｔ 増締 Ｈ 指触 △ 要調査
非常用施設 (4/6) Ｄ 動作確認 Ｓ 聴　覚 × 異　常
区　分 点検整備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点検･整備周期と点検方法 点検条件 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 点　検　結　果 備　　考
点検の目的 定期点検 臨 定 良否の判定方法 不良時の処理
点検項目 点検内容 点 検 箇 所 月 年 時 期 および 　 良否
判定		 点検結果の内容と
提案事項の記述
点 検 方 法 点 点 点 整 判定基準 の方針
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 検 検 検 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
非 消 水噴霧装置、 配線 接続ケーブル、コネクタ、端子等の Ｅ Ｅ,Ｔ − 5Ｗ 休 接続ケーブル、コネクタ、端子等 増し締め。 　 　 　
常 火 ダクト冷却装置 　 断線、緩み、発熱等の有無を確認す 　 　 　 　 　 の断線、緩み、発熱がないこと。 原因調査し修理。 　 　 　
用 設 　 　 る。絶縁抵抗、接地状況についても 　 　 　 　 　 絶縁抵抗値、接地状況が規定値 　 　 　 　 　
施 備 　 　 調査確認。 　 　 　 　 　 以内であること。 　 　 　 　
設 　 　 自動弁動作 バタフライ弁閉鎖状態で遠隔操作お − Ｄ − 5Ｗ 中 遠隔、現場手動で弁が時間内に 原因調査。 　 　 　
　 　 　 　 よび現場手動操作による自動弁の開 　 　 　 　 　 開放できること。 　 　 　 　
　 　 　 　 放テスト、時間測定。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 放水ヘッド 放水ヘッドの方向および角度の確認。 − Ｅ,Ｍ − 5Ｗ 休 放水ヘッドの取付方向、角度が 調整。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 正常であること。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 配管 配管内のストレーナ等に目詰まりは − Ｅ,Ｃ − 5Ｗ 休 目詰まりの確認。 清掃。 　 　 　
　 　 　 　 ないか確認。 　 Ｘ 　 　 　 　 又はストレーナの交換。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 消火ポンプ ポンプの ポンプ設備付属の計器類により吐出 Ｄ Ｄ − 5Ｗ 中 ポンプ性能および性能が正常で 原因調査。 　 　 　
　 　 設備 運転状況 圧力、流量等を確認する。 　 　 　 　 　 あることを、試験表により確認 　 　 　 　
　 　 　 　 また、軸受、グランドパッキン等機 　 　 　 　 　 する。 　 　 　 　
　 　 　 　 械性能面についても確認する。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 貯水槽の状況 貯水槽の水位と堆積土砂の確認。 − Ｅ,Ｃ − 5Ｗ 休 水位が規定値であること。 規定水位になるよう調整。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 土砂の堆積がないこと。 土砂の排出。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 圧力タンク 圧力タンクの圧力と保持状態の確認。 − Ｄ,Ａ − 5Ｗ 中 圧力タンクの圧力が低下したと 漏れの調査と補修。 　 　 　
　 　 　 の状況 　 　 　 　 　 　 きに、ポンプが自動運転するこ 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 と。 　 　 　 　
　 　 　 電源 電源一次側にて計測。 − Ｅ,Ｍ − 5Ｗ 休 規定電圧の±10％であること。 電源の調査し対処。 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 配管、弁類 配管、弁類の目詰まり、漏れ、腐食 − Ｅ,Ｃ − 5Ｗ 中 配管、弁類の目詰まり、漏れ、 清掃と交換。 　 　 　
　 　 　 　 はないか確認。 　 Ｘ 　 　 　 腐食の確認。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 運動運転の 防災受信盤からの信号によるポンプ Ｄ Ｄ − 5Ｗ 中 防災受信盤からの信号によるポ 原因調査。 　 　 　
　 　 　 確認 起動・停止等の連動動作試験の実施。 　 　 　 　 　 ンプ起動・停止等の連動動作が 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 できること。 　 　 　 　
・臨時点検を行うときは、「臨時点検」欄に点検方法を記入し用いる。（上表では、気象庁の震度階級が４以上の地震に見舞われた設備の例を示す。）
・「定期整備」欄の数字は、実施する経過年数の目安を示す。
・点検条件の記号は　中：運転中　休：休止中
・詳細記述が必要な項目については＜別表４＞に記入する。