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＜別表２＞
点 検 ・ 整 備 総 括 表 整理番号 　
責任者 記録者
　 　
トンネル名 　 平成 　 年 　 月 　 日
分       類 月 点 検 年 点 検 臨時点検 定期整備( 　 年 ) 保全整備 設　備　名 名　称 仕 様 ，規 格 等 設 置 年 月 日
作 業 期 間 開　始 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日
終　了 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
作業内容 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 管　理　運　転  実施（総合運転   ， 単独運転），　未実施 　 　 　 　
　 　 部　品　交　換  実施（部品名： 　 ），　未実施 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  関連設備、土木建築構造物等の点検所見（必要に応じ写真を添付）
考　　　　　察 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 立    会    者 　
　 　 作 業 責 任 者 　
　 　 作    業    者 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 業    者    名