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別紙様式−６
貸与品返還書
平成 年 月 日
主任監督員
氏　　名　　○○　○○○　　殿
受注者 印
業務の名称：
上記業務に使用した貸与品等について、下記のとおり返還します。
記
品　　名 規格又は性能 単位 数量 返　還　場　所 備　　　　　考
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
注 １． 備考欄には、物品管理官又は主任監督員の受領印を押印する。
２． 貸与品返還書の作成は、管理技術者でもよい。