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| ＜初期点検、定期点検用点検記録表＞ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標識（単柱式） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (1)基本情報 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附属物名 | 道路標識 | 管理者 | ○○地方整備局△△国道事務所□□出張所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 路線名 | Ｒ○○ | 所在地 | ○○市 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 設置年月 | 距離標 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 整理番号１ | 管理番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (2)構造情報 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支柱形式 | 単柱式 | 基礎形式 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 灯具形式 | 路面境界部の状況 | コンクリート・ＡＳ・土砂・インターロッキング・その他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 表面処理形式 | 支柱基部リブ形状 | 三角リブ・Ｕ字リブ・その他・無 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ゆるみ止め対策 | 有・今回実施・無・該当無し | 合いマーク | 有・今回実施・無・該当無し | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 制振装置の有無 | 有・今回実施・無・該当不要 | 柱基部の排水性向上対策 | 有・今回実施・無・該当無し | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (3)環境情報 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 設置箇所 | 一般部・橋梁部・トンネル・横断歩道橋・その他 | 海岸からの距離 | km | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (4)路線情報 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 融雪剤散布路線 | 該当する・該当しない | 風規制実施路線 | 該当する・該当しない | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 融雪対策実施路線 | 該当する・該当しない | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 交通条件 | センサス年度 | 24時間交通量 | 台 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| センサス区間番号 | 大型車混入率 | % | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (5)点検種別、点検年月日、点検員、点検確認者、点検手段 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 点検種別 | 点検年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 点検員 | 会社名 | 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 点検確認者 | 点検手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (6)目視点検結果 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 点検部位 | 記号 | 材質 | ID | 損傷内容及び措置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| き裂 | ゆるみ・ 脱落 |
破断 | 腐食 | 変形・欠損 | 滞水 | その他 | 対策の 要否 |
備 考 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損傷 | 措置 | 損傷 | 措置 | 損傷 | 措置 | 損傷 | 措置 | 損傷 | 措置 | 損傷 | 措置 | 損傷 | 措置 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 共通 | 支柱本体 | Ph | － | － | － | － | － | － | － | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 標識板及び 標識板取付部 |
Rs | － | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支柱基部 | タイプ Ⅲ､Ⅳ |
リブ・取付溶接部 | Br | 01 | － | － | － | － | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02 | － | － | － | － | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03 | － | － | － | － | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04 | － | － | － | － | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 柱・ベースプレート 溶接部 |
Bp | － | － | － | － | － | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| タイプⅣ | ベースプレート 取付部 |
Bb | 01 | － | － | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02 | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03 | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04 | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| タイプⅢ | アンカーボルト・ ナット |
Ab | 01 | － | － | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02 | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03 | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04 | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| タイプⅡ | 柱・基礎境界部 | Pb | － | － | － | － | － | － | － | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| タイプ Ⅱ､Ⅲ |
基礎コンクリート部 | Bc | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| タイプⅠ | 路面境界部 | GL-0 | － | － | － | － | － | － | － | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 路面境界部 | GL-40 | － | － | － | － | － | － | － | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (7)次回点検の実施時期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||