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＜初期点検、定期点検用点検記録表＞
標識（複柱式）1/2
(1)基本情報 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
附属物名 道路標識 管理者 ○○地方整備局△△国道事務所□□出張所
路線名 Ｒ○○ 所在地 ○○市
設置年月 　 距離標 　
整理番号１ 　 管理番号 　
(2)構造情報 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
支柱形式 複柱式 　 基礎形式 　
灯具形式 　 路面境界部の状況 コンクリート・ＡＳ・土砂・インターロッキング・その他
表面処理形式 　 支柱基部リブ形状 三角リブ・Ｕ字リブ・その他・無
ゆるみ止め対策 有・今回実施・無・該当無し 合いマーク 有・今回実施・無・該当無し
制振装置の有無 有・今回実施・無・該当不要 柱基部の排水性向上対策 有・今回実施・無・該当無し
(3)環境情報 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
設置箇所 一般部・橋梁部・トンネル・横断歩道橋・その他 海岸からの距離 　 　 　 　 　 　 km 　 　 　 　 　 　
(4)路線情報 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
融雪剤散布路線 該当する・該当しない 風規制実施路線 該当する・該当しない
融雪対策実施路線 該当する・該当しない 　
交通条件 センサス年度 　 24時間交通量 　 　 　 　 　 　 台 　 　 　 　 　 　
センサス区間番号 　 大型車混入率 　 　 　 　 　 　 % 　 　 　 　 　 　
(5)点検種別、点検年月日、点検員、点検確認者、点検手段 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
点検種別 　 点検年月日 　
点検員 会社名 　 氏名 　
点検確認者 　 点検手段 　
(6)目視点検結果 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
点検部位 記号 材質 ID 損傷内容及び措置
き裂 ゆるみ・
脱落		 破断 腐食 変形・欠損 滞水 その他 対策の
要否		 備　考
損傷 措置 損傷 措置 損傷 措置 損傷 措置 損傷 措置 損傷 措置 損傷 措置
共通 支柱本体 Ph 　 01 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
02 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
標識板及び
標識板取付部		 Rs 　 － 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
支柱基部 タイプ
Ⅲ､Ⅳ		 リブ・取付溶接部 Br 　 0101 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
0102 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　
0103 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　
0104 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　
0201 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
0202 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　
0203 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　
0204 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　
柱・ベースプレート
溶接部		 Bp 　 01 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
02 　 　 － － － － 　 　 　 　 － － 　 　 　
タイプⅣ ベースプレート
取付部		 Bb 　 0101 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
0102 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0103 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0104 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0201 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
0202 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0203 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0204 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
タイプⅢ アンカーボルト・
ナット		 Ab 　 0101 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
0102 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0103 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0104 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0201 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　 　
0202 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0203 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － － 　 　 　
0204 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 － －