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点 検 記 録 表 設備区分 レベルⅡ 稼働形態 常用系設備
点検区分 　 実施日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
*1 重要機器･･･○ *4 トレンド管理をする必要がある･･･○ *6 臨時点検 全て行う　･･･ ○ *8 Ｇ ： 良好あるいは異常なし
*2 機能上著しく影響あり　･･･ a *5 点検条件　･･･　前，中，後，休，断 地震時のみ･･･(地) Ｎ ： 異常(要処置(保全整備))
機能上影響あり　･････････ b 　　　　　　　 有水，無水 落雷時のみ･･･(雷) － ： 内容の実施なし
機能上影響なし　･････････ c 洪水時のみ･･･(洪) 塗装劣化に関しては、総合的評価結果
*3 点検  Ｅ：目視，Ｍ：測定，Ｈ：触診・指蝕 から対策の必要なものをＮとし、必要
 Ｓ：聴診・聴覚，Ｄ：動作確認，Ｗ：分解 に応じて計測記録を残す。
施設名 　 ゲート形式 起伏ゲート 戸当り
設備に要求される機能 　
装置区分 点検・整備 点　　　　検　　*3 *8 備　　考
*1 *2 項　　目 内　　容 *4 *5 定　期 不定期 判定方法 判定
重要機器 機能に対する
影響度合		 トレンド管理 点検条件 運転時点検 管理運転 年点検 *6 　
臨　時 総　合
基本周期 基本周期
1ヶ月毎 1年毎
埋設部 　 b 底部戸当り 変形 　 無水 　 　 Ｅ 　 Ｅ 変形がないこと。 　 　
b 損傷 　 無水 　 　 Ｅ 　 Ｅ 損傷がないこと。 　 　
b 腐食(孔食) 　 無水 　 　 Ｅ 　 Ｅ 腐食（孔食）がないこと。 　 　
b 溶接部の割れ 　 無水 　 　 Ｅ 　 Ｅ 割れがないこと。 　 　
　 b 側部戸当り 変形 　 前 　 　 Ｅ (地) Ｅ 変形がないこと。 　 　
(洪)
b 損傷 　 前 　 　 Ｅ (地) Ｅ 損傷がないこと。 　 　
(洪)
b 腐食(孔食) 　 前 　 　 Ｅ 　 Ｅ 腐食（孔食）がないこと。 　 　
b 溶接部の割れ 　 前 　 　 Ｅ 　 Ｅ 割れがないこと。 　 　
　 b コンクリート部 コンクリートの損傷 　 前 　 　 Ｅ (地) Ｅ 損傷がないこと。 　 　
(洪)
b コンクリートの漏水 　 有水 　 　 Ｅ (地) Ｅ 機能に支障がないこと。 　 　
(洪)
レベルⅡ／常用-6