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点 検 記 録 表 設備区分 レベルⅠ 稼働形態 待機系設備
点検区分 　 実施日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
*1 重要機器･･･○ *4 トレンド管理をする必要がある･･･○ *6 臨時点検 全て行う　･･･ ○ *8 Ｇ ： 良好あるいは異常なし
*2 機能上著しく影響あり　･･･ a *5 点検条件　･･･　前，中，後，休，断 地震時のみ･･･(地) Ｎ ： 異常(要処置(保全整備))
機能上影響あり　･････････ b 　　　　　　　 有水，無水 落雷時のみ･･･(雷) － ： 内容の実施なし
機能上影響なし　･････････ c 洪水時のみ･･･(洪) 塗装劣化に関しては、総合的評価結果
*3 点検  Ｅ：目視，Ｍ：測定，Ｈ：触診・指蝕 から対策の必要なものをＮとし、必要
 Ｓ：聴診・聴覚，Ｄ：動作確認，Ｗ：分解 に応じて計測記録を残す。
施設名 　 　 機側操作盤 　
設備に要求される機能 　
装置区分 点検・整備 点　　　　検　　*3 *8 備　　考
*1 *2 項　　目 内　　容 *4 *5 定　期 不定期 判定方法 判定
重要機器 機能に対する
影響度合		 トレンド管理 点検条件 管理運転 年点検 *6 　
臨　時 総　合
基本周期 基本周期
1ヶ月毎 1年毎
配線 ○ a 盤内配線 配線状態 　 断 　 Ｅ (地) Ｅ 損傷がないこと。断線していないこと。 　 　
(雷)
a 端子のゆるみ，脱落 　 断 　 Ｅ,Ｈ (地) Ｅ,Ｈ 断線がないこと。ゆるみがないこと。 　 　
　 b 端子台 腐食 　 断 　 Ｅ 　 Ｅ 発錆がないこと。 　 　
　 c 端子台取付ボルト ゆるみ，脱落 　 前 　 Ｅ,Ｈ (地) Ｅ,Ｈ ゆるみがないこと。 　 　
その他 　 b 避雷器 ランプテスト 　 前 　 Ｅ,Ｈ (地) Ｅ,Ｈ 正常に点灯すること。ヒューズが溶断していないこと。 　 　
(雷)
　 b スペースヒータ
（サーモスイッチ）		 作動テスト 　 前 　 Ｄ 　 Ｄ サーモスイッチの設定を変更し，外気温度でスイッチが入れば正常である。この状態でしばらく放置し動作を確認すること。 　 　
(地)
(雷)
　
配管 　 b 配管 配管状態 　 前 　 Ｅ (地) Ｅ ひび割れ，腐食，止め具のゆるみ，脱落等がないこと。 　 　
レベルⅠ／待機-20