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点検・整備チェックシート 逆流防止弁 ＜待機系設備＞
機 場 名 ： 　
点検実施
年 月 日 ： 平成 　 年 　 月 　 日 点 検 方 法 判 定 基 準
Ｘ 交換 Ｃ 清掃 Ｗ 分解 Ｅ 目視 ○ 正常であり､数年の内に異常な状態となる傾向が見られない状態
逆流防止弁 Ａ 調整 Ｍ 測定 Ｔ 増締 Ｈ 指触 △ 現在、機器・部品の機能に支障が生じていないが、早急に対策を講じないと数年の内に支障が生じる恐れがある状態
Ｄ   動作確認 Ｓ 聴覚 　 　 　
× 現在､機器・部品の機能に支障が生じており､緊急に対応すべき状態
装置区分 点 検 整 備 設 備 区 分 Ⅰ　：　待 機 系 設 備
定 期 点 検 運転時
点　検		 臨時点検 定期整備 摘 要
点検部位 施設機器
コ ー ド		 点検内容 月点検 年点検
目視点検 管理
運転点検
逆流防止弁 全般 　 動作確認　  *1 － 　 Ｄ 　 － 　 Ｄ 　 － 　 － 　 　
　 　 損傷の有無　*1 － 　 Ｅ 　 － 　 Ｅ 　 － 　 － 　 　
弁箱 　 腐食 － 　 － 　 － 　 － 　 － 　 Ｅ 　 　
　 　 塗装 － 　 － 　 － 　 － 　 － 　 Ｘ 　 　
弁体 　 腐食 － 　 － 　 － 　 － 　 － 　 Ｅ 　 　
　 　 塗装 － 　 － 　 － 　 － 　 － 　 Ｘ 　 　
　 　 変形 － 　 － 　 － 　 － 　 － 　 Ｅ 　 　
弁軸 　 腐食 － 　 － 　 － 　 － 　 － 　 Ｅ 　 　
　 　 回転の滑らかさ － 　 － 　 － 　 － 　 － 　 Ｄ 　 　
特記事項 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　*1 致命的機器に該当する場合は実施すること。 　
　 管理運転では、操作することで正常に動作することを確認する。