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（別紙３）

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）

１．分別解体等の方法

工程ごとの作業内容及び解体方法

工程

作　業　内　容

分別解体等の方法(※)

�@

仮設

仮設工事

手作業

有

無

手作業・機械作業の併用

�A

土工

土工事

手作業

有

無

手作業・機械作業の併用

�B

基礎

基礎工事

手作業

有

無

手作業・機械作業の併用

�C

本体構造

本体構造の工事

手作業

有

無

手作業・機械作業の併用

�D

本体付属品

本体付属品の工事

手作業

有

無

手作業・機械作業の併用

�E

その他

その他の工事

手作業

（

）

有

無

手作業・機械作業の併用

※「分別解体等の方法」の欄については、該当がない場合は記載の必要はない。

２．解体工事に要する費用（直接工事費）

円（税抜き）

（注）

・解体工事の場合のみ記載する。

・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。

・仮設費及び運搬費は含まない。

３．再資源化等をする施設の名称及び所在地

特定建設資材廃棄物の種類

施設の名称

所在地

４．再資源化等に要する費用（直接工事費）

円（税抜き）

（注）

・運搬費を含む。