------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
様式番号 1-1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
請負代金内訳書(変更) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
支出負担行為担当官 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
○○地方整備局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
○○地方整備局副局長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
○○地方整備局次長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
○○ ○○殿 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
請 負 者 | 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
現場代理人 | 氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||
下記工事の請負代金内訳書を、契約書第3条第1項に基づき提出します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | 工 事 名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. | 契 約 年 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||
1. | 請 負 代 金 額 | ¥ | ||||||||||||||||||||||||||||||
(注)変更の場合は、(変更)欄に変更回数を記入する。 |