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別 紙
工種名称 単位 数量 金額 元請負人 下  請  負  人
数量 金額 業 者 名 業 者 名
数量 金 額 数量 金 額
                                                                   
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                                                   
(注)  この様式は、下請負(委任)承諾申請書及び下請負通知書の別紙として使
用する。