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様式番号　11
現場代理人等通知書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
　下記のとおり、契約書第１０条第１項に基づき選任しましたので経歴書を添え
て通知します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 現場代理人氏名
１． (専任)主任技術者氏名
１． 専任監理技術者氏名
１． 専門技術者氏名
（注） １．該当する技術者以外については抹消すること。
２．建設業法第26条に該当する場合は、主任技術者（監理技術者）とする。
３．専門工事を自ら施工するときは、当該工事毎に専門技術者を専任する
　こと。