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様式番号　12
現場代理人等変更通知書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
現場代理人
　下記工事の (専任)主任技術者  を変更しましたので、契約書第１０条第１項に
専任監理技術者
専門技術者
基づき経歴書を添えて通知します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 新任者
１． 旧任者
１． 理由
（注） 該当する技術者以外については抹消すること。