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様式番号　16
措置結果通知書
平成 年 月 日
監督職員
　国土交通省技官　○○　○○殿
請負者 住所
名称 印
平成 年 月 日 付け請求のありました件については、下記のとおり措置し
ましたので、契約書第１２条第３項に基づき通知します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 措置内容
（注） 　契約書第12条第２項による措置請求に対する結果通知の場合は、現場代理
人から監督職員あてとする。