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様式番号　17
措　置　請　求　書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
　下記のとおり契約書第１２条第４項に基づき、必要な措置を取るべきことを請
求します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 措置内容
（注） 理由欄は詳細（役職、氏名等）に記入すること。