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様式番号　22
施 工 通 知 書
平成 年 月 日
監督職員
　国土交通技官　○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
　下記工事（※にかかる工事材料の調合）について立会を要請しましたが、立会
がなかったので、契約書第１４号第５項に基づき 施　　　　工 します。
調合して使用
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 立会要請年月日 平成 年 月 日
１． 内容
（注） １．内容欄は、詳細に記入すること。
２．※印は、工事材料の調合の場合に記入する。
３．不要な文字は抹消する。