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様式番号　24
異　議　申　立　書
平成 年 月 日
監督職員
　国土交通技官　○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
下記のとおり、契約書第１５条第○項に基づき異議の申立をします。
記
工事名 　 契約年月日 平成 　 年 　 月 　 日 第 　 号
品　目 規格 単位 数量 摘要
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
（注）理由書は、詳細に記入すること。