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様式番号　25
寄託物品 受領
支給材料 借用 書
貸与物件 返還
平成 年 月 日
（分任）物品管理室
○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
受領
下記のとおり 借用 しました。
返還
記
工事名 　 契約年月日 平成 　 年 　 月 　 日 第 　 号
品　目 規格 単位 数量 摘要
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
（注）不要な文字は抹消する。