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様式番号　26
支給材料精算書
平成 年 月 日
（分任）物品管理官
○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
下記のとおり支給品を精算します。
記
工事名 　 契約年月日 平成 　 年 　 月 　 日 第 　 号
品　目 規格 単位 数　　　　　　　量 摘　　　要
支給数量 使用数量 残 数 量
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
主 任 現 　上記精算について調査したところ事実に相違 　 　 　 物 品 管 理 簿
場 監 督 　ないことを証明する。 　 登　　　　　記
員 証 明 　 平成 年 月 日 　 平成 　 年 　 月 　 日
　 　 　 官職氏名 　 　 　 　 　 　 印 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 印