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様式番号　27
寄託物品 滅　　失
支給材料 き　　損 届
貸与物件 返還不能
平成 年 月 日
（分任）物品管理官
○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
寄託物品
下記工事について、 支給材料 が　※　しましたので、お届けします。
貸与物品
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． ※ 品名
１． ※ 年月日 平成 年 月 日
１． 理由
（注） １．不要な文字は抹消する。
２．内容欄は、詳細に記入すること。
３．※印の箇所には、「滅失」「き損」及び「返還不能」の文字を記入す
　る。